捍卫生物心理社会模型

Linda Gask 文mints 编译

Lancet Psychiatry 2018

DOI：10.1016/S2215-0366(18)30165-2

本文是曼彻斯特大学的精神病学教授Linda Gask发表在《柳叶刀·精神病学》的评论文章，以其切身经历捍卫生物心理社会模型的地位，因为，英国当前的精神病学领域是以生物医学为主。小站推送本文，以介绍国外生物心理社会模型的现状。

George Engel, M.D. (1913–1999)

1977年，美国纽约罗切斯特大学的精神病医生乔治·恩格尔（George Engel）提出了生物-心理-社会模型(biopsychosocial model)的概念。

Engel认为，如果精神病学的目的是产生一个完全科学的、包容性的精神障碍解释，那么，我们应该用一种新的模型来取代生物还原论，这种模型就是一般系统理论模型。

一般系统理论由路德维希·冯·贝塔郎菲(Ludwig von Bertalanffy)于1937年首先提出，是研究整个系统及其组成部分的科学方法。

Engel说，与其他类型的医疗问题一样，出现心理健康问题的个体是整个系统中的一部分：既，有亚个人(sub-personal)的身体因素（神经系统）也有上个人(supra-personal)的或心理社会的因素（一对一关系、家庭、社区、社会）。

如果精神病学对精神障碍本质的描述只涉及亚个人，即生物医学模式，那么这个专家在解释人类经验时，不仅会被视为还原论者，而且也会被视为非人道主义者。

1977年，我在爱丁堡学习医学，对精神病学专业很着迷，但还没有决定是否要从事这一职业，有时候还会为自己的心理健康而苦苦挣扎。

1980年，我成为了一名外科住院医生，直到那时，在我读了安东尼·克莱尔（Anthony Clare）的《精神病学》这本开创性的著作之后，我才明白这种模式的基础重要性，不仅对精神病学，而且对医学也很重要。

Clare在这本书里激烈地争辩道，真正的医学模式不是生物医学模式，而是生物心理社会模式；这种申明在几十年后仍需要不断的重复。

他阐述了该模型在调查患者问题原因、了解病因以及将这些因素合成为一种多面向治疗计划处方中重要性，这有助于我领会精神病学的一项基本技能。

这项技能就是：具备了在生物学、心理学和社会科学这三个不同的角度之间灵活转换态度和知识的能力；并且能够与患者分享、协商、规划哪一种，或它们的组合对于此刻出现该问题的人来说，似乎是最好的方案。

尽管该模型的历史不长，但是自打Engel首次描述这一模型之后，却引发了很多人的批评。澳大利亚精神病学家Niall McLaren说，这既不是一个理论，也不是一个模型，只是一个在医学上更人性化的真诚请求。

McLaren断言Engel没有对模型的工作原理提供任何解释，而是希望在某个时刻能够发现并描述这些解释。

The rise and fall of the biopsychosocial model (2010)

美国精神病学家Nassir Ghaemi在他的《生物心理社会模式的兴衰：精神病学艺术与科学的和谐》一书中，进一步谴责了这种模式，他认为这种模式“从精神分析的灰烬中崛起，正死在神经生物学的泥潭中”。

他提醒读者，Engel提出的这个从心身团体浮现的模型（至少他愿意给予它模型的地位）“从未试图表明它与他所假定的精神疾病的相关性”。

此外，他认为Engel并没有帮助我们应该优先考虑哪一方面而不是另一方面。因此，“优先顺序发生在每一个人自己的操作偏好中，并且，该模型转只能转化为折衷主义，常常觉得是一种诡辩。”

Julian Leff在评论Ghaemi的这本书时指出，Ghaemi如此确信地否定该模型，正表明了自己对欧洲社会精神病学发展的无知，与美国最近取得的成果相比，欧洲更成功地将心理学和社会学的理论和方法整合到了精神病学之中。

Leff描述了以生物医学主导的理论如何（以从未在英国发生过的方式）取代了精神分析，尽管作为一个学术伙伴，我不得不不同意他在这一点上的意见。至少在近几十年里，生物精神病学确实占据了英国研究议程的主导地位。

长期以来对精神病学著作持批评态度的David Pilgrim认为，从社会学的角度来看，精神病学模式的失败不在于其实用性，而在于其狭隘的视角。它没有解决更宽泛的系统问题，诊断的局限性，过度医疗化的问题，以及医疗保健中的政治权力，他的批评可能是公正的，尽管它从来没有打算这样做。

Adolf Meyer (1866–1950)

他强调了约翰·霍普金斯医院的Adolf Meyer扮演的那个经常被遗忘的角色，在Engel提出生物心理社会模型的很多年前，他就描述了心理生物学方法，并一直在思考“为什么这个病人此时出现这种问题”。

我们这些被教导过要为病人制定生命图表的人，会在页面的一侧列出生活事件，在另一方列出疾病的病情，我们不会忘记Meyer对早期英国精神病学家产生的巨大影响。

然而，朝圣者认为，生物心理社会模式是Meyer及其追随者Engel试图变革他们的职业“医疗模式”所创造的最终结果，人们可能会得出这样的结论：他们成功了。

事实上，人们可能会认为这种模式成功促成了这三个要素中的哪一个才是主要的争论。

心理学家Peter Kinderman在陈述其观点“某些光彩已经磨灭了生物-心理-社会模型”时，提出了以下的主张，即，在本质上应将生物-心理-社会模型重新命名为心理模型，因为精神障碍的最终共同途径——无论是生物因素还是社会因素——都是“精神过程的破坏者。”

这种解释似乎是不言而喻的，因为与我们的体验有关所有想法都在意识中产生，但这一说法不足以成为有效地抛弃其他两个成分的理由，Kinderman也承认，心理治疗并不适合所有的精神疾病。

它也忽略了那些对有过抑郁或焦虑症状的人来说非常熟悉的身体症状，比如疲劳和心悸，他们也是心理上的吗？然而，非常贴题的问题就是：生物心理社会模式是如何运作的？

生物心理社会模式在精神病学的教育和实践中一直很强大，但我们是否在进一步理解生物、心理和社会是如何一起工作的呢？我想，我们是的。

我的大部分职业生涯都在曼彻斯特度过，在那里，我接受了全面的社会精神病学培训，我发现David Goldberg和Ian Goodyer在《常见精神障碍的起源和过程》中的描述是一个很好的例子，无论是在我的临床工作中，还是在理解我自己的心理健康方面，都是无价的。

the Origins and course of common mental disorders

他们在生物心理社会模型毫无保留的工作中清楚地描述了生命周期中的抑郁和焦虑、不稳定和恢复的脆弱性，以及生理，心理和社会过程在遗传学和早期经历中所起的作用。

我来自一个有着早期精神病史的家庭，我毫不怀疑基因在加重自身脆弱性方面的作用，但基因与环境的之间的相互作用至关重要。

我大部分的临床生涯都是和那些有过早期创伤的人一起度过的，生活压力的影响，特别是丧失的经历，在很大程度上取决于生理、社会和心理因素（在心理健康压力的破坏事件之前）对他们易感性的影响程度。

我们现在意识到，早期创伤不仅在抑郁和焦虑中起着重要作用，而且在增加精神病和产生幻觉的风险方面也起着重要作用。我们正在努力理解生物学在调解儿童虐待对精神病发展的所起的作用。

这项工作并非意味着提倡生物模型，或者忽略社会因素，我们无法不承认社会剥夺对精神健康的有害影响。然而，我们渐渐发现了生物心理社会模型中存在的某些特定联系。我们现在需要改革精神卫生研究的设计和资助方式——我们需要更多高质量的多学科调查。

Engel在其1980年论文最后提醒我们，一个科学模型的价值不应该以对错衡量，而应该以它有多大用处来衡量。他将这一科学模式与教条主义进行了对比，教条主义抵制变革，并倾向于促进“持不同政见者”的敌视。

Engel在文章中所抵制的教条主义，就是所谓的整体医学的教条主义，他决心将生物心理社会模型从教条主义中区分出来。但是那些提倡单一学科模式的人会试图向我们发问：这是否又变成了另一条教条？

诚然，如果我们考虑了Engel的价值观点的话，他的模型在研究和临床工作中仍然具有巨大的实用性——鼓励我们在工作中保持灵活性而不是教条主义。

临床医生必须始终牢记：生理、心理和社会因素在每个个体中所起的作用不仅可能在患病期有所不同，而且可能随着时间和环境的变化而有所不同。在一种情况下有所帮助的方法，可能并不适合另一种方法。我们应该围绕患者的需求和愿望建立我们的保健计划，而不是根据临床医生的理论偏好。

结语

随着我越来越老，越来越成熟，我会和其他人一样，出现多个长期病情，我的精神疾病发作的次数增加了，我必须密切关注可能的压力因素以保持良好状态——有时候，这件事说起来容易，做起来难。

我们生活的21世纪社会，有很多人长期患有糖尿病、关节炎和心血管疾病。他们的身体得到了很好护理，但有时正在和非常复杂的经济社会困难作斗争，他们的精神健康问题也没有得到识别和治疗。

为了实现医疗保健的真正平等，所有这些要素都应该得到重视。让我们回到Engel最初的观点：生物心理社会模型是，而且仍然是整个医学的模型，而不仅仅是精神病学的模型。ψ