鼻咽部结核

鼻咽结核是呼吸道结核中较少见的肺外结核，好发于年轻女性，近年来其发病率有增多趋势，呈现出两大特点：

①原发性急剧增多；

②鼻咽结核在耳鼻咽喉结核中更多见。

鼻咽结核由于临床症状、体征无特异性，临床表现与鼻咽癌相似，极易误诊误治。

【病因】

鼻咽结核分为原发性和继发性两类。前者多由空气中结核杆菌直接侵袭至鼻咽部而致病。后者多继发于肺结核。

【病理】

鼻咽结核的鼻咽部病变形态镜下所见有增生型和溃疡型两种。增生型表现在鼻咽顶后壁有结节状新生物，会堵塞挤压邻近的后鼻孔和咽鼓管咽口，当新生物足够大就会引起鼻塞和耳鸣的症状。在显微镜下可见类上皮细胞、郎罕细胞和淋巴细胞浸润，形成了典型的结核结节，多个结核结节融合在一起，周围有肉芽组织包裹，形成了结节状的新生物。溃疡型表现为局部的黏膜糜烂，菜花状增生表面多盖有污秽黄浊分泌物。在显微镜下病理表现为干酪渗出病变型可见到大量淋巴细胞堆积成淋巴细胞结节，并在渗出病变中可找到结核分枝杆菌。原发性者以增殖型为主，继发性者多为溃疡型。

【临床表现】

鼻咽结核以青壮年多见，多数以颈部包块为首发，可伴有鼻塞、鼻出血、听力下降、头痛、发热等，与鼻咽癌的临床表现极为相似，临床上很难鉴别。原发鼻咽结核极少有全身症状，继发性者可伴有全身症状。

【诊断要点】

1.病史肺结核病史。

2.临床表现

为颈部肿物，鼻出血或鼻塞，血涕、耳鸣、听力下降、头痛。少数伴有低热、盗汗、消瘦等。与鼻咽癌表现相似。

3.鼻咽镜检查

鼻咽顶壁和后壁较正中位置可见隆起型肿物，表面可呈腺样体增生表现，可向两侧达双侧咽隐窝，挤压咽鼓管咽口。

4.病理学诊断

病理组织学诊断在鼻咽结核方面起到决定性的作用。少数情况下需作多次活检。颈部淋巴结穿刺细胞学检查的患者中约有60%的病例经检查可确定病变的性质，还为20%的患者提供诊断方向。此外，鼻咽结核可能来源于受累的腺样体或咽鼓管咽口周围淋巴组织，病理表现不典型，易诊断为慢性炎症。

5.影像学检查

鼻咽结核好发于鼻咽顶后壁，以局限性隆起为主，CT平扫呈等或略高密度，MRI呈稍长T1、稍长T2信号，表面可光滑或毛糙，少数鼻咽结核还可伴发囊变;双侧咽旁间隙存在，无颅底骨质破坏;鼻咽结核颈部淋巴结肿大具有特征性，直径多数小于2cm，增强扫描后呈不规则边缘性环形强化，中心部分无强化，常呈串珠状分布或融合成块，表现为多腔性肿块，其病理基础为淋巴结肿大干酪样变，边缘为包膜强化，此征象不同于转移性淋巴结肿大，后者多数为实性肿块，呈均一性轻中度强化，较大者可有中心性坏死。

6.PPD皮试

在鼻咽结核的诊断中有一定的诊断意义。

7.血沉

是结核内科常规检查项目，常作为判定结核病活动性及治疗转归的重要指标之一。

【鉴别诊断】

1.鼻咽炎

多表现为顶后壁增厚，但以弥漫性对称性增厚为主。鼻咽炎CT平扫与其周围肌肉密度相等或略高，MRI表现常为长T1、稍长T2信号，增强扫描示轻度强化。鼻咽炎多无咽旁软组织及颅底骨侵犯，同时鼻咽炎很少出现颈部淋巴结肿大，若伴有淋巴结反应性增生，直径多小于1.5cm。

2.鼻咽癌

鼻咽部最常见的恶性肿瘤，常见临床症状表现为涕血、耳鸣、听力下降，晚期可合并脑神经受侵犯症状;鼻咽癌多发生于咽隐窝及鼻咽顶后壁，以结节型、菜花型多见，鼻咽癌CT平扫与其周围肌肉密度相等或略高，MRI表现常为长T1、稍长T2信号，增强扫描均呈较明显强化;同时鼻咽癌常合并颈淋巴结转移，且多累及颈深上组淋巴结，质硬固定。鼻咽癌常常咽旁间隙变窄或消失，晚期可见咽旁肌群、颅底骨质破坏及鼻窦侵犯。

3.鼻咽淋巴瘤

鼻咽部淋巴瘤表现为鼻咽壁增厚或不规则软组织肿块，CT扫描以等密度多见，MRI上多为稍长或等T1、稍长T2信号，可向鼻腔蔓延或侵犯扁桃体、口咽及舌根等部位。增强扫描肿块通常呈轻度强化，部分肿块浸润破坏血管引起组织坏死。颈部淋巴结肿大常见，肿大淋巴结的密度、信号多均匀，增强扫描淋巴结呈均匀强化，强化较明显，与其他恶性肿瘤淋巴结转移强化特点相似，出现坏死者呈环形强化。病变组织大多与咽后壁头长肌分界清楚，多无颅底及相邻骨质破坏。

【治疗】

鼻咽结核的治疗遵照结核病的治疗原则，以全身联合用药为主，一般预后较佳。

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