审校：石照辉 曾宪海 深圳市龙岗区耳鼻咽喉医院

鼻内镜检查的适应症

#1

1. 有鼻塞、流涕、头痛症状，疑为鼻炎、鼻窦炎或鼻中隔偏曲，但不能明确阻塞部位或分泌物来源时；

2. 原因不明，部位不详的鼻出血；除了解出血部位和原因外，还可以在镜下进行简单的止血操作；

3. 鼻腔持续性或阵发性清水样涕，高度怀疑脑脊液鼻漏患者，可探查脑脊液漏口来源；

4. 不明原因嗅觉障碍，可观察嗅区有无息肉、病变、损伤及颅底骨折；

5. 鼻腔或鼻咽部新生物，包括颈部有转移性包块或传导性耳聋怀疑有鼻咽部病变者，可在镜检下探明原发部位、浸润范围及活检；

6. 鼻腔异物可镜检下探查取出；

7. 经鼻内镜术后复查，包括鼻窦手术后观察窦口是否引流通畅，有无粘连、复发，可同步清除囊泡、吸引分泌物、分离粘连带等治疗；

8. 其他影像学检查如X线、CT、MRI发现鼻腔异常进一步检查；

9. 进行鼻腔生理功能研究，如观察鼻黏膜液毯活动等。

硬性鼻内镜较

电子鼻咽镜的优缺点

#2

▷硬性鼻内镜的优势：

1. 具有广角特点，导光性更强，照明和图像较软镜更加清晰稳定；

2. 镜体较短，直径更细，进出方便，便于操作；

3. 检查过程中可单手快速进行多种操作，包括活检、吸除分泌物、电凝止血、钳取异物、FH检测等；

4. 当鼻腔肿胀、鼻道狭窄时，硬性鼻内镜可较大范围移动旋转，迅速变换视野，进而越过障碍，快速到达目标区域；

5. 消毒简单，易于保存，使用寿命更长。

▷ 硬性鼻内镜的劣势：

1. 镜体为金属材质，检查过程中易损伤鼻腔黏膜，导致患者不适，甚至造成鼻出血等医源性损伤；

2. 根据观察距离需要进行对焦，延长检查时间；

3. 适用年龄范围窄，三岁以下患者配合欠佳；

4. 镜头无法弯曲，部分隐蔽间隙需更换其他角度内镜反复检查；

5. 仅可观察白光下黏膜组织形态，无法进行光学染色（NBI），对黏膜浅层的微细结构和表浅毛细血管观察欠佳。

鼻内镜检查的禁忌症

#3

1. 严重心肺器质性疾病患者不能耐受检查；

2. 受检患者年龄过小，不能配合检查；

3. 严重出血倾向、凝血机制障碍患者；

4. 传染性疾病活动期；

5. 既往出现严重鼻肺反射、鼻心反射患者。

鼻内镜检查操作前准备

#4

1. 操作前先阅读检查单，了解患者的一般情况，如心脑血管疾病史、过敏史等，判断其能否耐受检查过程；

2. 问病史，有无鼻内镜检查的禁忌症；

3. 明确本次检查目的，阅读相关检查结果，录入患者资料。必要时再次和开单医师确认；

4. 告知患者检查目的及注意事项，消除患者紧张情绪，尽量取得患者配合；

5. 鼻内镜患者操作前需使用呋嘛液、丁卡因喷雾剂收缩表麻双侧鼻腔，每侧鼻腔每隔5-10min喷1次，共喷2-3次；

6. 帮助患者摆好体位。患者如仅需单纯行鼻内镜检查以明确诊断，无需进行外科操作（止血、换药、活检等），患者取坐位。（照片）。如患者需外科处理（包括鼻内镜下探查止血、鼻腔鼻咽咽部肿物活检，鼻内镜术后术腔清理，拔除鼻腔填塞物，鼻腔异物取出，鼻腔泪囊吻合术后泪道冲洗，鼻咽分泌物FH检测），患者取仰卧位（照片）；

7. 做好检查前器械准备，包括物品准备和检查准备。器械准备包括：负压吸引装置，吸引管，鼻科吸引器（直吸头、弯吸头），鼻内镜（0°、30°、70°），枪状镊，止血钳，眼科剪，筛窦钳，温热的蒸馏水，呋嘛液丁卡因脑棉片，纱布，棉球；

鼻内镜检查台面

鼻内镜术后换药台面

鼻出血探查台面

8. 如患者下、中鼻甲无明显充血肿胀，鼻内镜可清晰、直观观察至中鼻甲、中鼻道、下鼻道、嗅裂等区域，可无需麻醉。如患者下、中鼻甲充血肿胀明显，或者需要外科操作处理时，为避免镜镜时引起患者不适，同时达到最佳检查效果，建议使用1%丁卡因棉片表面麻醉鼻腔黏膜，棉片上加入血管收缩剂（1%麻黄碱素或1‰肾上腺素）以充分观察中鼻道、嗅裂、额筛隐窝等结构。

检查操作流程

#5

1. 坐位鼻内镜检查：患者取坐位，头部固定，检查者站于患者正前方，左手持镜。平卧位鼻内镜检查：患者取平卧位：检查者站于患者头部右侧，左手持镜，右手持操作器械（吸引器、枪状镊等）；

坐位检查

平卧位检查

2. 追加麻醉：对于部分呋嘛液、丁卡因喷雾麻醉收缩效果欠佳的患者，需追加呋嘛液、丁卡因脑棉片表面麻醉。根据检查需要将脑棉片放入双侧总鼻道、下鼻道、中鼻道，表麻收缩双侧鼻腔5-10min；

3. 检查顺序：鼻内镜自一侧前鼻孔进入鼻腔，沿鼻底深入，依次仔细检查该侧鼻腔鼻咽部结构：A : 鼻前庭及鼻阈。B：下鼻甲及下鼻道。C：鼻中隔及鼻顶。D：中鼻甲、钩突、中鼻道。E：嗅裂、蝶筛隐窝。F：后鼻孔、鼻咽部（包括鼻咽顶后壁、侧壁、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口）；

A：鼻前庭及鼻阈

B：下鼻甲及下鼻道

C&D：鼻中隔、中鼻甲、钩突及中鼻道

F：鼻咽顶后壁、侧壁、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口

4. 检查内容：A：各鼻甲的大小、形态及黏膜收缩性、颜色，有无出血及病变，有无缺如或部分残留。B：上、中、下及总鼻道有无分泌物、分泌物的性质，有无血迹及黏脓痂皮，有无息肉样物或占位性病变等。C：对于术后患者，需观察各鼻窦开口是否通畅、黏膜有无肿胀，有无分泌物、分泌物的性质，有无息肉样变或占位性病变等。D：鼻中隔有无偏曲、穿孔、肿胀、压痛，偏曲的部位及形态、偏曲部位是否与鼻甲相接触，鼻中隔后方有无缺如，有无肿物等。E：鼻腔内有无粘连、粘连的部位。F：鼻咽部两侧的咽隐窝、咽鼓管咽口及圆枕是否对称；鼻咽黏膜的颜色，有无增厚、充血、出血，光滑与否，有无分泌物黏附及分泌物的性质，有无粗糙不平或不对称粘膜下隆起，有无溃烂及新生物，新生物的范围、外观及颜色，骨质有无破坏，黏膜有无坏死及范围。腺样体大小、形态等。G：鼻出血的部位，以及出血的性质：黏膜糜烂/血管断端/弥漫性渗血。H：鼻腔、鼻窦及鼻咽部手术后的恢复情况;

5. 检查过程中的技巧：A：检查前鼻腔黏膜尽可能充分收缩，以免影像进镜及易损伤黏膜引起出血。若鼻腔仍较窄，可改用耳内镜进行检查操作。B：检查时必须依次仔细检查，防止出现漏诊可能。C：若一侧鼻腔狭窄（如后鼻孔闭锁等），内镜检查无法观察同侧鼻咽部，可用30°或70°内镜经对侧鼻腔进镜检查。D：用0°镜进行检查时，咽隐窝、软腭上侧面有时未能全面窥清，可用剥离子或吸引管头向外拨开圆枕充分暴露咽隐窝后再检查。E：在闭嘴用鼻吸气时拍照鼻咽部，照片应当包括圆枕、咽鼓管开口、咽隐窝、顶壁、顶后壁、软腭鼻咽面。要显示后鼻孔有无病灶侵犯。F:病变区域拍照：发现异常病变，需充分暴露，先从远处观察，照片要有远景，显示病变解剖结构关系，对病变进行定位。又要贴近观察，明确病变的具体位置、边界及范围。同时要双侧鼻腔对照观察。

摄图位点及报告

#6

▷鼻内镜检查报告选择的标准视图位点（共6张图）：

A：下鼻甲前缘：视图包括下鼻甲、总鼻道、鼻中隔、中鼻甲前端。

B: 中鼻甲前端稍靠外侧：视图主要为中鼻甲、中鼻道、窦口鼻道复合体、嗅裂

C：鼻咽部：视图包括咽鼓管咽口、咽隐窝、圆枕

咽鼓管咽口）

▷鼻内镜的报告书写：

1. 患者的基本信息;

2. 选取代表性图片;

3. 内镜下所见，对病变位置有具体描述;

4. 内镜下诊断及建议;

5. 操作医师签字.

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检查操作后的注意事项

#7

1. 器械处理：将内镜及操作器械（吸引器、枪状镊、止血钳、筛窦钳）分类置入器械回收箱，及时送消毒室消毒；

2. 病人护理：检查后询问患者一般状态，观察患者生命体征，待患者基本恢复正常后，扶患者下床，送患者道候诊大厅，交给患者家属。同时做好检查操作后的交待，嘱患者适当休息，2小时后方可进食进水，勿用力擤鼻及抠鼻；

3. 污染物处理：患者检查中所用到的一次性物品，及时丢至黄色垃圾桶。对于特殊感染类型患者（多重耐药菌阳性患者、传染病患者等），做好终末消杀，及时同时清洁人员；

4. 单据处理：将检查后医生开具的检查单再次核对无误后，及时收回，进行统计。

不良反应处理和应急预案

#8

▷麻药毒性反应（丁卡因表面麻醉一次限量：40mg）

1. 中枢毒性反应表现为舌或口唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视物模糊、言语不清、肌肉抽搐、意识不清、惊厥、昏迷，甚至呼吸停止；

2. 心血管毒性反应表现为传导阻滞、血管平滑肌和心机抑制，出现心率失常、心机收缩力减弱、心排出量减少、血压下降，甚至心脏停搏；

3. 处理：一旦发生，立即停药，尽早给氧，加强通气。遵医嘱予地西泮5～10mg静脉或肌肉注射；抽搐、惊厥者还加用2.5%硫喷妥钠缓慢静脉注射。必要时行气管插管。有呼吸抑制或停止、严重低血压、心律失常或心搏骤停者，加用升压药、输血输液，行心肺脑复苏。

▷过敏性休克处理预案

1. 表现为在使用少量麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及血管神经性水肿等，严重时可危及生命；

2. 处理：一旦发生，立即停药、保持呼吸道通畅、给氧；遵医嘱给予0.1%肾上腺素皮下注射或静脉注入，同时给予糖皮质激素和抗组胺类药。必要时行气管插管或气管切开，保持呼吸通畅和机体氧供。

▷鼻出血处理预案

1. 鼻腔少许渗血，肾上腺素或呋嘛液棉片压迫片刻，出血即止；

2. 鼻腔反复少量出血，可用吸收性止血海绵局部填塞；

3. 鼻腔出血较多，上述处理不能止血，可选择膨胀海绵填塞鼻腔止血或电凝止血；

4. 出血量较大无法止血，需立即急诊手术：调整患者为坐位或侧卧位，保持口咽通气道通畅，备口咽通气管，避免窒息，备气切包（环甲膜穿刺包），同时迅速建立双侧静脉通道，防止低血容量休克。立即汇报门诊护士长、住院部值班医师、住院总、二线医师、三线医师，手术室，尽快送往手术室治疗。

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